ラン・ドリーム修理注文書 (印刷用)

フリガナ   TEL   生年月日 19    年
氏名   携帯TEL     月  日
住所
希望

修理

内容
購入メーカー名 アデランス ・ アートネイチャー ・ 理容店 ・ その他
(            )
   修理内容

 □増毛  (□一部 ・ □全体) □黒髪のみ  □白髪のみ  □ 黒白髪共

 (□毛量不足の為  ・  □長さ不足の為)

 □接着面  (□取替え  ・  □コーティング)

 □ネット破れ  □その他(                     )

 □分け目取替え   □つむじ取替え (一体型不可)

 その他の修理内容
(                                         )
毛質 耐熱人工毛・人毛・現在に近い毛質・その他(                       )
毛色 現物見本と同じ ・ 明るめ  ・ 黒め  その他(                     )
ヘア
スタイル
左分け ・ 右分け ・ センター分け ・ オールバック ・ センタールーズパート
左ルーズパート ・ 右ルーズパート ・ 左サイドバック ・ 右サイドバック
黒髪

白髪

毛量
仕上がり黒髪希望毛量 仕上がり白髪希望毛量
前頭部 % 前頭部 %
天頂部 % 天頂部 %
側頭部 % 側頭部 %
後頭部 % 後頭部 %
両サイドの先端 % 両サイドの先端 %
毛長

毛量

指示
     現在と同じでよい  ・  変更する

 現在と変えたい部分 
 フロント (   )cm 長く ・ 短く
   トップ (   )cm 長く ・ 短く
  サイド (   )cm 長く ・ 短く
  バック (   )cm 長く ・ 短く
 その他の長さ希望内容
(                            )
   □ 毛先ぼかし厚め      □ 普通      □ 毛先ぼかし薄め
受付日   年   月   日 仕上がり送日   年   月   日
担当者